Hornhinnetransplantationer

När andra utvägar till behandling är uttömda, kan den centrala delen av hornhinnan bytas ut på kirurgisk väg genom en hornhinnetransplantation. Anledningen är ofta att patienten ser dåligt. Vanliga skäl till dålig syn är långt gången keratokonus eller att hornhinnan är grumlad såsom vid vissa hornhinnedystrofier, bullös keratopati eller ärrbildning efter infektion eller skada. Ibland kan orsaken vara uttalade besvär med skavkänsla eller värk. som inte kan åtgärdas på annat vis, till exempel vid avancerad bullös keratopati.

Vid en hornhinnetransplantation krävs ett transplantat, dvs. en frisk hornhinna, från en donator. Donatorn är en avliden person som under sin livstid valt att efter sin död donera sin hornhinnevävnad för medicinska ändamål, på samma sätt som man kan välja att bli organdonator. Vävnadsdonation av hornhinna skiljer sig dock från organdonation i det att man inte behöver matcha donator och mottagare beträffande blodgrupp, gengruppering eller dylikt. Läs mer om donation här.

Den klassiska hornhinnetransplantationen är den genomgripande, där alla lager av hornhinnan byts ut. Denna metod har alltmer ersätts av så kallad lamellär hornhinnetransplantation, där endast den del av hornhinnan som är sjuk byts ut.

Hornhinnetransplantationer genomförs i narkos eller lokalbedövning. Vilken metod avgörs utifrån fall till fall i samråd mellan patient, ögonkirurg och narkosläkare. Hornhinnetransplantation kräver efterbehandling i form av kortisondroppar flera månader för att förhindra avstötning. Regelbundna efterkontroller i form av återbesök till ögonläkare krävs också. Om en avstötning uppstår ska den behandlas med läkemedel och kan många gånger på så vis hävas, men ibland får man byta ut transplantatet mot ett nytt. Detta kallas retransplantation. Vid en genomgripande hornhinnetransplantationen är avstötningsrisken i Sverige ca 15 %, men varierar beroende på anledningen till operationen. Risken är till exempel högre vid infektion och trauma på grund av högre initialt inflammationspåslag. Vid retransplantationer på grund av avstötning förlängs ofta kortisonbehandlingen efter operationen.

Genomgripande teknik (PKP)

Penetrerande keratoplastik, PKP

Genomgripande hornhinnetransplantation (penetrerande keratoplastik, PKP) görs idag främst på patienter som har svåra förändringar genom hela hornhinnan och ibland i fall där man samtidigt är tvungen att göra något åt ögats lins. Vid PKP avlägsnar man den centrala delen av hornhinnan rakt igenom alla lager, med en diameter på ca 7,5-8 mm. Därefter skär man ut en likadan del av transplantatet och syr fast på platsen för den avlägsnade hornhinnan. Oftast syr man med ett fortlöpande stygn runt om, men ibland med enstaka stygn. Kortisondroppar ges efter operationen i nedtrappande dos, i ungefär ett halvt till ett års tid (anpassas från patient till patient). Vid PKP ska stygnen alltid sitta kvar minst 1 år för att ge transplantatet en chans att läka fast ordentligt. Stygnen kan också lämnas kvar om patienten inte besväras av dem, om de inte orsakar oönskade brytningsfel och om patienten inte ska använda kontaktlins. Kontaktlinstillpassning kan ske först ca 2 mån efter stygnborttagning. Efter stygnens avlägsnande ges ånyo kortisondroppar i några veckor för att förebygga avstötning.

Bakre lamellär teknik (DSAEK)

Dagen efter DSAEK

Ett år efter DSAEK

Vid bakre lamellär teknik byts endast de inre skikten av den centrala hornhinnan ut, vilket görs från insidan med särskilda instrument. Transplantatet sys inte fast utan trycks på plats av en luftbubbla som man injicerar i ögat. Patienten måste ligga på rygg några timmar efter operation för att transplantatet inte ska lossna.Om transplantatet ändå släpper senare kan man ibland injicera en ny bubbla för att få det på plats. Detta kallas rebubbling.

Bakre lamellär teknik benämns ofta DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty). Det innebär att endotelet byts ut (se normal hornhinna). Indikationer för denna typ av kirurgi är tillstånd med sjukt endotel. Det kan uppstå efter gråstarrskirurgi (bullös keratopati) eller vid vissa hornhinnedystrofier. Vid behov utförs gråstarrskirurgi innan DSAEK. I vissa fall kan det utföras samtidigt. Vad som är bäst i det enskilda fallet avgörs av hornhinnekirurgen.
Lamellär operationsteknik är ofta skonsammare än den genomgripande/penetrerande hornhinnetransplantationen och innebär kortare rehabiliteringstid. Lamellär teknik ger sannolikt också mindre risk för avstötningsreaktioner. Även efter en DSAEK får patienten emellertid droppa kortisondroppar en längre tid, men i regel i något lägre doser än vid genomgripande operation. Eventuella stygn efter DSAEK tas efter ca 2-3 månader.

Främre lamellär teknik (ALTK och DLKP/DALK)

Främre lamellär teknik

Främre lamellär teknik kan delas in i ALTK (automated lamellar therapeutic keratoplasty) samt DLKP (deep lamellar keratoplasty) / DALK (deep anterior lamellar keratoplasty). ALTK innebär att man byter ut de främre, ytliga lagren. DLKP/DALK går ut på att man gör en djup främre lamellär transplantation och byter ut skikten ända ner till de innersta lagren. För främre, ytlig lamellär teknik (ALTK) är indikationen framförallt keratokonus. Även ärrbildningar på ytan och ojämnheter efter skador och infektioner kan komma på fråga  för ALTK. Djupare ärr kan behandlas med DLKP/DALK. Främre lamellär teknik är skonsammare än den genomgripande hornhinnetransplantationen. Risken för avstötningsreaktioner minskar eftersom patienten behåller det innersta lagret av sin egen hornhinna. En annan fördel är att man ibland kan använda ett transplantat till två patienter (den djupa delen till en DSAEK och den ytliga till en ALTK), vilket gör att transplantaten räcker till fler patienter. Även efter  främre lamellär kirurgi får patienten droppa kortisondroppar en längre tid, men i regel i lägre doser än vid genomgripande operation. Stygnen tas efter ca ett halvår till ett år.